片品村不妊治療費助成金交付申請書
　　片品村長　　　　様	申請日	　　年　　月　　日	
申請者	　	(フリガナ)
氏名		
	夫の氏名	印	生年月日	　　年　　月　　日	
			個人番号		
	妻の氏名	印	生年月日	　　年　　月　　日	
			個人番号		
	住所	〒378-
群馬県利根郡片品村　　　　　　　　　　電話       (　　) 　　　	
	住所(2)
(単身赴任等で夫婦の住所が異なる場合)	〒	(夫・妻)	
		電話　　　 (　　)　 　　	
治療に要した費用
<ａ>	円	＊申請年度内の治療に要した夫婦負担額の7割(千円未満は切り捨て)を助成し、当該年度内200万円を限度額とします。	
群馬県による助成等の有無
<ｂ>	有 （助成等の金額　　　　　　       　　　　円）
無		
助成金交付申請額
（ <ａ> － <ｂ> ）× 70％	円		
助成金の振込先	（フリガナ）
口座名義人

＊申請者いずれかの口座	　	金融機関名	　	
			支店名	　	
	預金種別	　　普通・当座	口座番号	　	

添付書類	1　片品村不妊治療費助成事業　医療機関受診証明書(様式第2号)
2　医療保険証の写し
3　法律上の婚姻関係にあること及び片品村に1年以上住所を有していることを証明するもの
4　村税等の完納証明書
5　群馬県による助成等を受ける場合は、当該助成金等の額を確認することができる書類
　＊　住所を確認する書類は、住民票や外国人登録原票記載事項証明書などが必要です。世帯主、世帯主との続柄が記載されたものを取得すると法律上の婚姻関係を証する書類と併せて利用できます。
　　　なお、住民票では法律上の婚姻関係が判明しない場合は、戸籍謄本又は戸籍抄本の写しを添付してください。ただし、夫婦の住所が異なる場合は、それぞれの住民票を要する。	

＊　片品村処理欄	申請受理日	　　年　　月　　日	交付決定日	　　　年　　月　　日
交付・不交付	
	受付番号	　			

(裏面)
片品村不妊治療費助成事業のご案内
　片品村不妊治療費助成事業は、不妊治療をされているご夫婦の経済的な負担を軽減するため、以降の不妊治療に要する医療費の助成を行うものです。	
助成を受けるための要件	●不妊治療をしている法律上の婚姻関係にある夫婦
●申請日の1年以上前から片品村に住所を有する者
●医療保険加入者
●村税等の滞納をしていない者	
助成対象となる不妊治療費	●不妊治療費及び不妊治療に付随する検査費等の治療に要する費用が助成対象になります。
　(不妊診断のための検査費は対象になりません。)
●医療保険適用外の不妊治療費も対象となります。
●群馬県の特定不妊治療費助成事業と重複して、片品村の助成も受けることができます。
　(注)　申請に係る文書作成料などは、助成対象に含めることはできません。	
助成内容	●当該年度内の不妊治療費の夫婦負担額を助成対象額とし、その7割(千円未満は切り捨て)を助成します。
●夫婦一組に対し、当該年度内を合算して200万円を助成の上限とします。
●群馬県による助成など、当該治療に対して片品村以外から費用の補填がある場合（任意保険制度の適用を受けている場合を含む。）は、助成対象額から差し引かれます。	
申請期間	●申請年度(4月1日～翌年3月31日)に受けた不妊治療は、原則としてその年度内に行ってください。やむを得ない理由で申請期限を過ぎてしまう場合は、あらかじめ保健福祉課（健康管理センター）までご連絡ください。	
医療機関	●不妊治療についての医療機関の指定はありません。
　(注)　群馬県が助成する特定不妊治療については、指定医療機関が定められています。	
申請に必要な書類と留意事項	●申請に必要な書類等
　①申請書(様式第1号：保健福祉課（健康管理センター）に所定の様式があります。)
　　＊　助成金の振込口座は、申請者の口座に限ります。
　②医療機関受診証明書(様式第2号：保健福祉課（健康管理センター）に所定の様式があります。)
　　＊　文書作成手数料は、医療機関規定の費用が必要です。
　③医療保険証の写し
　④住民票又は戸籍謄本
　⑤村税等の完納証明書
　⑥群馬県による助成等を受ける場合は、当該助成金等の額を確認することができる書類
　　＊住所を確認する書類は、住民票や外国人登録原票記載事項証明書などが必要です。
　　　ただし、世帯主、世帯主との続柄を記載されたものを取得すると法律上の婚姻関係を証する書類と併せて利用できます。
　　　なお、上記の証明書で、法律上の婚姻関係が判明しない場合は、戸籍謄本又は戸籍抄本を添付してください。	
助成金の交付方法	●助成が承認された場合に、申請者に通知するとともに、申請書記載の口座に助成金を振り込みます。	
助成金申請の不承認	●要件に該当しないなど助成金を交付できない場合は、不交付決定通知書を送付します。