片品村不妊治療費助成事業　医療機関受診証明書
申請者記入欄	(ふりがな)
氏名	(生年月日)	
	　	　　年　　月　　日生	
	　	　　年　　月　　日生	
	住所	〒378－
群馬県利根郡片品村　　　　　　　　　電話0278(　　)　　　	
＊　上記の者について、下記のとおり不妊治療を実施するとともに医療費を領収したことを証明します。
主治医記入欄	診療開始日	　　年　　月　　日	診断名	　	
	診療期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
	　　年　　月　　日

　主治医氏名　　　　　　　　　　印	

医療機関保険薬局記入欄	診療額	(1)　保険診療総点数　　　　点・被保険者負担額　　　　円	
		(2)　保険診療適用外負担額	円	
		(3)　受診者からの領収額　(1)＋(2)　　　　　　　　　　円	
	医療機関・保険薬局の住所・氏名又は名称	　　年　　月　　日	
	印	
＊　申請年度(4月1日から翌年3月31日)内の不妊治療に要した費用のみを医療機関と保険薬局別々に記入し、証明してください。