別記様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

片品村長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
生年月日（満　　歳）　

片品村特殊詐欺防止機能付き電話機等購入費補助金交付申請書

片品村特殊詐欺等防止機能付き電話機等購入費補助金交付要綱第5条の規定により、補助金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。
なお、本申請の審査に当たり村税の納付状況等について調査することに同意します。

記

購入機器の製造メーカー及び製品名（型番等）		
電話機等の設置日
		
設置した電話番号
		
購入及び設置に要した額
		
添付書類	１．	領収書その他支払をしたことを証する書類の写し
２．	購入した電話機の機能が確認できる書類の写し
（カタログ、取扱い説明書等）	

以上

別記様式第３号（第７条関係）

年　　月　　日

片品村長　　　　様

申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　生年月日（満　　歳）

片品村特殊詐欺等防止機能付き電話機等購入費補助金交付請求書

年　　月　　日　付け　（片総発第　　　号）で補助金の交付決定のあった片品村特殊詐欺等防止機能付き電話機購入費補助金について、片品村特殊詐欺等防止機能付き電話機購入費補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり請求します。

記

補助金額　　　円

振り込み先
金融機関名		本・支店名		
口座種別	普通・当座・総合	口座番号		
フリガナ		
口座名義		

以上