被保険者証の記号番号		住所	片品村大字	
				
健康診断を受けたものの氏名		
検診医療機関の住所及び名称		
検査年月日	　　　　年　　月　　日	検査に要した額		
		
　上記のとおり健康診断（人間ドック）に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。

　　　　　　年　　月　　日

世帯主　住　所　片品村大字　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　

　片品村長　　様	
　振込先　　　
　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　　　　信金　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　支店　　　　普通

口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　フリガナ
名義人名　　　　　　　　　　　　　　　　　	

人間ドックを受けた方へ
名前		
電話		
既往歴	脳卒中　・　心臓病　・　慢性腎不全　・　貧血
その他の具体的な既往歴
	
服薬歴	血圧　・　血糖　・　ｺﾚｽﾃﾛｰﾙを下げる　・　なし	
自覚症状	
	
他覚症状	（医師の診断など、覚えていたら）

喫煙歴	あり　・　なし	
保健指導レベル	
(情報提供)

なし　・　動機づけ支援　・　積極的支援	
メタボ判定	非該当　・　予備群該当　・　基準該当