様式第２号（第５条関係）
片品村後期高齢者人間ドック助成事業助成金交付申請書	
被保険者番号		住所	片品村大字	
氏　　名		
検診医療機関の住所及び名称		
検査年月日	　　　　年　　月　　日	検査に要した額		
		
　上記のとおり、人間ドックに要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　住　所　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　　印　
被保険者との続柄　（　　　　　　）

　片品村長　　　　　　　様
	
振込先　　　　　　　　　　銀行・信金・農協　　　　　　　　　支店　普通
　　　　口座番号　　　　　　　　　　　　名義人　　　　　　　　　　　　

人間ドックを受けた方へ
名前		
電話		
既往歴	脳卒中　・　心臓病　・　慢性腎不全　・　貧血
その他の具体的な既往歴
	
服薬歴	血圧　・　血糖　・　ｺﾚｽﾃﾛｰﾙを下げる　・　なし	
自覚症状	
	
他覚症状	（医師の診断など、覚えていたら）

喫煙歴	あり　・　なし	
保健指導レベル	
(情報提供)

なし　・　動機づけ支援　・　積極的支援	
メタボ判定	非該当　・　予備群該当　・　基準該当