（様式第１号）
令和　　年　　月　　日
　　片品村長　　梅 澤 志 洋　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

片品村定住促進住宅入居申請書

下記のとおり入居したいので申請致します。なお、入居資格調査について片品村が個人情報の照会をすることを承諾致します。

　１　入居を希望する住宅
　　　　　　　尾瀬ハイツ１号棟　　□　単身者用
□103号室　□104号室
　２　入居事由
　　　　　　　　　　　　　　　　　□　片品村外からの転入
　　　　　　　　　　　　　　□　片品村内での転居
　３　入居希望者及び同居者
氏　　名	続柄	生年月日	職業勤務先等	備考	
	世帯主				

					
　
４　入居希望年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
５　添付書類　　　申請者の本人確認ができる書類（運転免許証の写しなど）