様式第１号（第４条関係）

　　年　　　月　　　日

片品村長　殿

申請者住所
申請者氏名
申請者電話番号
（日中連絡のつく番号を記入）

年度片品村英語・漢字・数学検定料補助金交付申請書

片品村英語・漢字・数学検定料補助金交付要綱第４条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請する。

記

１　交付を受けようとする補助金の額　　　金　　　　　　円
（※裏面の内訳表を必ず記入してください。）

２　添付資料
・補助申請額内訳表（裏面）

※提出締切日　　　　　年　　月　　日まで

※同内容であれば別様式でも差し支えない。
補助申請額（見込み）内訳表
申請者	（検定受検者との関係）	（続柄：　　　　）	
検定受検者（児童生徒）			
	学校	片品小学校　・　片品中学校
（　　　年　　　組）	
受検する検定（１回目）	英検　　　　　級
（受検日　　年　月　日）	検定料　　　　　　円	
	漢検　　　　　級
（受検日　　年　月　日）	検定料　　　　　　円	
	数検　　　　　級
（受検日　　年　月　日）	検定料　　　　　　円	
受検する検定（２回目）
※１回目を合格し、昇級受検をする場合のみ	英検　　　　　級
（受検日　　年　月　日）	検定料　　　　　　円	
	漢検　　　　　級
（受検日　　年　月　日）	検定料　　　　　　円	
	数検　　　　　級
（受検日　　年　月　日）	検定料　　　　　　円	
検定料合計
※検定料の２分の１が補助されます	検定料合計額（　　　　　　　　円）÷２
＝　交付を受けようとする補助金の額
　　　　　　（　　　　　　　　円）
※百円未満切捨て	

※同内容であれば別様式でも差し支えない。