年　　月　　日
　片品村長　様

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

片品村教育ローン利子補給交付申請書兼請求書
片品村教育ローン利子補給交付要綱第６条の規定に基づき、関係書類を添えて補助金の交付を申請し、併せて請求します。
なお、受給資格の審査のため、片品村教育ローン利子補給交付要綱第２条に定める交付対象者についての調査をすることに同意いたします。

記

利子補給請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

修学者氏名		続柄		
生年月日		
学校名		
入学（予定）年月		卒業（予定）年月		
借入金融機関名		
借入資金名		
借入金額		借入利率		

金融機関名		支店名		
口座種別		口座番号		
口座名義人	（カタカナ）	
添付書類　
・金融機関が発行した利子相当額を証するもの
・税等完納証明書
・利子補給年度(4月1日以降)の在学証明書