様式第３号（第６条関係）

　　年　　月　　日

片品村長　殿

申請者住所
申請者氏名
申請者電話番号
（日中連絡のつく番号を記入）

年度片品村英語・漢字・数学検定料補助金交付申請取下げ届出書

　　年　　月　　日付交付決定通知のあった片品村英語・漢字・数学検定料補助金については、同交付の決定内容又は交付の決定に附された条件のうち、下記の事項について不服があるので、同補助金　　　　　　円の交付申請を取り下げる。

記

１　不服のある交付決定の内容又は交付の決定に附された条件

２　理由

※同内容であれば別様式でも差し支えない。