様式第５号（第７条関係）

　　年　　月　　日

片品村長　殿

申請者住所
申請者氏名
申請者電話番号
（日中連絡のつく番号を記入）

年度片品村英語・漢字・数学検定料補助金実績報告書兼請求書

　　年　　月　　日付交付決定通知のあった片品村英語・漢字・数学検定料補助金に係る検定につき完了したので、下記のとおり報告する。

記

１　実績額　　　金　　　　　　円
（※裏面の内訳表を必ず記入してください。）

２　添付資料
（１）補助実績額内訳表、補助金振込口座記入用紙

（２）検定を受検したことを証明する書類（受検案内、申込書、領収書、合否通知　等）
※受検した級・受検料・受検日等が分かるもの。昇級受検の場合は１回目に受検した級の合格通知が必須になります。

（３）個人番号カードの写し（表面のみ）

※提出締切日　　　　　年　　月　　日まで

※同内容であれば別様式でも差し支えない。
補助申請額（実績）内訳表
申請者	（検定受検者との関係）	（続柄：　　　　）	
検定受検者（児童生徒）			
	学校	片品小学校　・　片品中学校
（　　　年　　　組）	
受検する検定（１回目）	英検　　　　　級
（受検日　　年　月　日）	検定料　　　　　　円	
	漢検　　　　　級
（受検日　　年　月　日）	検定料　　　　　　円	
	数検　　　　　級
（受検日　　年　月　日）	検定料　　　　　　円	
受検する検定（２回目）
※１回目を合格し、昇級受検をする場合のみ	英検　　　　　級
（受検日　　年　月　日）	検定料　　　　　　円	
	漢検　　　　　級
（受検日　　年　月　日）	検定料　　　　　　円	
	数検　　　　　級
（受検日　　年　月　日）	検定料　　　　　　円	
検定料合計
※検定料の２分の１が補助されます	検定料合計額（　　　　　　　　円）÷２
＝　交付を受けようとする補助金の額
　　　　　　（　　　　　　　　円）
※百円未満切捨て	

※同内容であれば別様式でも差し支えない。
補助金振込先口座

※補助金の受取を希望する口座について、下記の欄に記入してください。
口座名義人	ふりがな		
	氏名		
金融機関名	　　　　　　　　　　　 銀行
信用金庫
信用組合
農業協同組合	
本店（本所）　　　　　　　
支店（支所）
	
種別	普通・当座	口座番号
（右詰で記入）								

申請者マイナンバーカード（写）添付欄　※表面のみ

受検者マイナンバーカード（写）添付欄　※表面のみ

※同内容であれば別様式でも差し支えない。