別記様式第２号（第５条関係）
片品村文化センター使用料減免申請書
令和　　年　　月　　日

　　片品村長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
次のとおり使用料を減免くださいますよう申請します。
使用日時	令和　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時から
令和　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時まで	
使用目的		
減免申請をする
理由		
使用施設名	□ホール、ステージ　　□会議室　　□楽屋
□ピアノ　□その他（　　　　　　　　　　）	
※使用料	定額	円	
	減免額	円	
	差引き使用料	円	
※許可
(不許可の理由)		
※印欄は、記入しないでください。

令和　　年　　月　　日付で申請のあった、片品村文化センター使用減免申請について承認します。
　　令和　　年　　月　　日
片品村長