別記様式第３号（第６条関係）
片品村文化センター使用料還付申請書
令和　　年　　月　　日

　　片品村長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

次により使用料の一部(全額)の還付について申請します。
使　用　日　時	令和　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時から
令和　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時まで	
使用目的		
使用施設名	□ホール、ステージ　　□会議室　　□楽屋
□ピアノ　□その他（　　　　　　　　　　）	
還付申請の理由		

※これより下は、記入しないでください。
決定内容	既納使用料	還付率	還付額	差引使用料	
	円	％	円	円	

令和　　年　　月　　日付で申請のあった、片品村文化センター使用還付申請について承認します。
　　令和　　年　　月　　日
片品村長