別記様式第１号（第２条関係）
片品村文化センター使用承認申請書
令和　　年　　月　　日　　

　　片品村長　　　　　　様

申 請 者　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　片品村文化センター及び附属の備品を次のとおり使用したいので、申請します。
使用日時	令和　　年　　　　月　　　　日（　　曜日）　　　時から
令和　　年　　　　月　　　　日（　　曜日）　　　時まで	
使用目的		
使用人数	　　　　人（内訳　　　　　　　　　　　　　　　）	
使用施設名
及び備品名
（使用箇所の
数字に○をし
て下さい）	施設名・備品名	料　　　金	
	１	ホール、ステージ	円	
	２	会議室	円	
	３	楽屋（　　　室）	円	
	４	ピアノ（　　　台）	円	
	５	冷暖房（ ホール・
会議室 ・ 楽屋 ）	円	
利　用　料　金　の　合　計	円	
備考	　	
　　令和　　年　　月　　日付で申請のあった、片品村文化センター使用承認申請について承認します。
　　　令和　　年　　月　　日
片品村長