様式第１号（第６条関係）

片品村高等学校等通学者補助金交付申請書

　　令和　　年　　月　　日　　

片品村長　　様

申請者住所　　片品村大字　　　　　　番地　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
（　電話番号　　　　　　　　　　　　　　）　

　令和　　年度片品村高等学校等通学者補助金を交付してください。
また、高等学校等通学者又は保護者並びに同一世帯の親族の村税等村に納付すべき負担金等納付状況を調査することに同意いたします。

記

　　　　　　補助金額　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　通学高校名　　　　　　　　　　　　　　高等学校

　　　　　　生徒氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　学　　　年　　　　　　　　　　　　年