様式第３号(第８条関係)

片品村高等学校等通学者補助金交付請求書

令和　　年　　月　　日

　片品村長　　様

申請者住所　　片品村大字　　　　　　番地　　

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
（　電話番号　　　　　　　　　　　　　　）　

令和　　年度片品村高等学校等通学者補助金として、下記金額をお支払い下さい。

記

金　　　　　　　　　　円

振
込
先
口
座	口座名義	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
		氏名		
	ゆうちょ
銀行以外	金融機関名		支店等名		
		預金種別	口座番号	
		普通								
	ゆうちょ銀行	預金種別	店番	通帳番号（右詰めで記入）	
		普通