様式第１号（第５条関係）

令和　　年　　月　　日
　片品村長　様

申請者　住　　所
氏　　名
電話番号

片品村教育ローン利子補給交付利用届出書
片品村教育ローン利子補給交付要綱第５条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり届出します。

記
修学者氏名		申請者から
みた続柄		
生年月日	年　　　　月　　　　日	
学校名		
入学（予定）年月	　　　年　　月	卒業（予定）年月	　　年　　月	
借入金融機関名		
借入資金名		
借入（予定）金額	　　　　　　　　　円	借入利率		

【添付書類】
・教育ローン証書等、借入状況を証するもの（写）
・入学通知書（写）
・申請者および修学者のマイナンバーカード（写）