様式第１１号(第３５条関係)

　　　　　　　　廃止
指定給水装置工事事業者休止届出書
　　　　　　　　　再開　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
令和　　年　　月　　日　　
　片品村長　　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業　廃止・休止・再開　の届出をします。
                                             
フリガナ
氏名又は名称		
住所		
フリガナ
代表者の氏名		
（廃止・休止・再開）
　　　　の年月日		
（廃止・休止・再開）
　　　　　の理由		

（備考）この用紙の大きさは、A列４番とすること。