様式第１０号(第３４条関係)

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

令和　　年　　月　　日　　

片品村長　　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　印
　　
水道法第25条の7の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

フリガナ
氏名又は名称		
住所		
フリガナ
代表者の氏名		

変更に係る事項
	
変更前	
変更後	変更年月日	

（備考）この用紙の大きさは、A列４番とすること。