別表様式第７号（第１２条関係）
事業所緑化計画書
平成　　年　　月　　日　　
　　　片品村長　　　　　様
届出人　住所　片品村大字　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話番号0278（58）　　　　
　　片品村の美しい景観を守り育てる条例第２８条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
特定緑化建築物等	名称		
	所在地		
特定緑化建築物等の概要	工事種別	1新築　　　　　1増築　　　　　1改築	
	床面積	新築棟に係る部分
㎡	既存建築物の床面積の合計
㎡	
	敷地面積	㎡	用途		
	建ぺい率の最高限度	％	実際の建ぺい率	％	
緑化施設等の概要	緑化施設の面積	地上部
㎡	屋上
㎡	壁面
㎡	合計
㎡	必要な緑化面積
㎡×％＝㎡	
	太陽光発電装置等の面積	㎡	㎡	㎡	㎡		
	合計	㎡	㎡	㎡	㎡		
確認申請予定日等	平成　　　年　　　　月　　　　日	
工事着手予定日	平成　　　年　　　　月　　　　日	
工事完了予定日	平成　　　年　　　　月　　　　日	
緑化施設等の管理	維持管理	1管理者が自主管理　1専門事業者に委託
1部分委託　1その他（　　　　　）	管理者名	
	かん水施設	地上部　1自動1手動　壁面　1自動1手動
屋上　1自動1手動		
連絡先	名称・担当部署・担当者氏名		
	住所		
	電話番号		FAX番号		
※受付欄	※特記欄	
備考　１　※印のある欄は、記載しないでください。
　　　２　添付資料「付近見取図」、「緑化計画平面図」、「断面図」、「立面図」、「敷地の求積図」等